pixabay.com Licencja: https://pixabay.com/pl/service/license
Schudnąć kilka czy kilkanaście kilogramów da się na wielu dietach. Trudniej utrzymać niższą wagę. W metaanalizie z 2001 roku, obejmującej 29 amerykańskich badań nad programami odchudzania, średnio ponad połowa utraconych kilogramów wracała w ciągu dwóch lat, a po pięciu latach około 80 proc. (4). Powrót kilogramów zależy od nawyków i otoczenia, ale też od biologii: po schudnięciu w organizmie zachodzą zmiany, które sprzyjają przybieraniu na wadze (4).
Polskie Towarzystwo Leczenia Otyłości (PTLO) w zaleceniach z 2024 roku opisuje otyłość jako chorobę przewlekłą, która sama nie ustępuje i ma skłonność do nawrotów. Spadek masy ciała uzyskany samą zmianą nawyków zwykle nie przekracza u chorych na otyłość 3–5 proc., a utrzymanie niższej wagi utrudniają reakcje, które organizm uruchamia w trakcie chudnięcia, na przykład silniejszy głód (1).
Leczenie otyłości planuje się więc na długo, także na czas po schudnięciu, gdy trzeba utrzymać niższą wagę (1, 4). Przychodnia Nasz Gabinet prowadzi w całości online program leczenia otyłości w Lublinie, w którym po etapie chudnięcia personel medyczny ustala z pacjentem, jak utrzymać niższą masę ciała. Program obejmuje sześć miesięcy opieki: dwie konsultacje lekarskie przez wideo, comiesięczną ocenę danych przesyłanych przez aplikację, dwie konsultacje psychologiczne oraz dobór leczenia farmakologicznego, jeśli lekarz stwierdzi do niego wskazania. Leki pacjent kupuje osobno, a dalszy plan leczenia po sześciu miesiącach personel medyczny ustala z pacjentem. Pacjent spoza Lublina badania krwi wykonuje w swojej miejscowości, a z lekarzem rozmawia przez wideo.
Apetytem steruje głównie podwzgórze, niewielki obszar mózgu, do którego docierają sygnały z tkanki tłuszczowej, trzustki i jelit (1, 2). W australijskim badaniu, które sprawdzało, jak te sygnały zmieniają się po odchudzaniu, wzięło udział 50 osób z nadwagą lub otyłością, bez cukrzycy. Przez osiem tygodni stosowały dietę bardzo niskokaloryczną. Osoby, które schudły o co najmniej 10 proc., przez kolejne dwa tygodnie stopniowo wracały do zwykłych posiłków. Badanie ukończyły 34 osoby. Po 10 tygodniach ważyły średnio o 13,5 kg mniej. We krwi miały wtedy mniej leptyny, hormonu wydzielanego przez tkankę tłuszczową, i dwóch hormonów jelitowych, które dają uczucie sytości, a więcej greliny, która pobudza apetyt. Rok później poziom tych hormonów wciąż nie wrócił do stanu sprzed diety, a uczestnicy byli bardziej głodni niż przed odchudzaniem (2).
Inny zespół przeanalizował dane 153 dorosłych z cukrzycą typu 2, którzy chudli, bo leczenie cukrzycy powodowało utratę części kalorii z moczem. Badacze obliczyli za pomocą modelu matematycznego, że z każdym utraconym kilogramem uczestnicy jedli średnio o około 100 kcal na dobę więcej niż przed chudnięciem (5). To średnia dla tej grupy, a nie przelicznik dla każdego. Apetyt jest regulowany nieświadomie, dlatego porcje mogą rosnąć niepostrzeżenie, a pacjent jest przekonany, że nadal trzyma się diety (4).
Po schudnięciu organizm potrzebuje mniej energii, a do tego zmienia wydzielanie hormonów i tempo przemiany materii. Dlatego waga spada szybko zwykle tylko na początku diety, a potem chudnięcie zwalnia. Po utracie 10 proc. masy ciała zapotrzebowanie na kalorie oblicza się więc od nowa (1).
Spoczynkowa przemiana materii, czyli energia zużywana przez organizm w spoczynku, może też spaść bardziej, niż wynikałoby z samej utraty kilogramów. To zjawisko nazywa się adaptacją metaboliczną. Jedno z najdłuższych badań na ten temat objęło 14 uczestników amerykańskiego programu telewizyjnego. Mieli otyłość III stopnia, czyli najcięższą, i przez 30 tygodni intensywnie ćwiczyli oraz ograniczali jedzenie. Schudli średnio o 58 kg, a przez kolejne sześć lat odzyskali średnio 41 kg. Mimo to ich organizm w spoczynku zużywał średnio około 500 kcal na dobę mniej, niż badacze wyliczyli dla ich wieku i składu ciała. W tak małej grupie nie znaleziono jednak związku między tym, jak bardzo zwolniła przemiana materii pod koniec programu, a tym, ile kilogramów uczestnicy później odzyskali. Uczestnicy schudli wyjątkowo dużo, więc wyników nie można odnosić do każdego (3).
PTLO nie poleca diet bardzo ubogich w kalorie, takich jak dieta kopenhaska czy głodówki, ani diet o niezrównoważonym składzie, na przykład ketogenicznej. Na dłuższą metę takie diety prawdopodobnie nie działają, a niekiedy szkodzą. Grożą niedoborami i mogą na dłużej zmniejszyć zapotrzebowanie organizmu na energię. Po takiej diecie nawet trochę większe porcje mogą sprawić, że waga znów pójdzie w górę (1).
Leczenie zaczyna się od realistycznego celu, który lekarz ustala razem z pacjentem, bo przyjęcie zbyt ambitnego celu może prowadzić do porażki i zniechęcenia. W pierwszym etapie leczenia PTLO zaleca większości pacjentów schudnąć o 5–10 proc. masy ciała w ciągu 3–6 miesięcy. Dla osoby ważącej 100 kg to 5–10 kg, a zalecane tempo to około 1 kg w pierwszym tygodniu i pół kilograma tygodniowo w kolejnych. Już taki spadek, jeśli uda się go utrzymać, wyraźnie poprawia zdrowie (1).
Pacjenci, którzy po schudnięciu nadal regularnie rozmawiają z lekarzem albo spotykają się z grupą wsparcia, lepiej utrzymują niższą wagę niż ci, których leczenie kończy się po krótkim czasie (4). PTLO zaleca ważenie się raz w tygodniu, rano, na tej samej wadze i w podobnych warunkach (1). Dobrze jest też ustalić z góry, przy jakiej wadze pacjent ma znów zgłosić się do lekarza albo dietetyka, i przygotować plan na sytuacje, w których trudniej trzymać się zaleceń (4).
Rozmowę o leczeniu otyłości można zacząć u lekarza rodzinnego, który rozpoznaje nadwagę i otyłość, ustala leczenie i w razie potrzeby kieruje pacjenta do poradni specjalistycznej, na przykład metabolicznej. Gdy zmiana sposobu odżywiania i aktywności fizycznej nie przynosi oczekiwanych efektów, lekarz ocenia, czy są wskazania do leczenia farmakologicznego albo konsultacji w sprawie operacji bariatrycznej. Leki można rozważyć u dorosłych z BMI (masa ciała w kilogramach podzielona przez kwadrat wzrostu w metrach) co najmniej 30, a przy BMI 27–29,9, jeśli mają też chorobę związaną z masą ciała, na przykład nadciśnienie albo stan przedcukrzycowy (1).
Lek nie zastępuje zmian w jedzeniu i aktywności, tylko je uzupełnia. Leczenie farmakologiczne krótsze niż pół roku nie przynosi trwałej poprawy zdrowia i nie jest zalecane. Optymalnie trwa co najmniej rok, ale przez cały czas lekarz sprawdza, czy lek jest potrzebny, skuteczny i dobrze tolerowany. Zbyt wczesne przerwanie może utrudnić utrzymanie efektów, dlatego planowany czas leczenia omawia się z pacjentem (1). Nawet gdy część kilogramów wróci, niewielki, ale trwały spadek wagi nadal poprawia zdrowie (4).
